為什麼心臟病總是突然發作？：心臟科權威洪惠風醫師解答所有心血管疾病的疑問（增訂更新版）

心臟病攻擊不分年齡性別 事前沒有徵兆，是無聲殺手 作者以巧妙比喻，解答你心中千萬個為什麼 　　燒肉粽郭金發、蔡辰洋、海角七號國寶林宗仁、歌手馬兆駿…心臟病發作猝死，他們平常看起來都很健康。沉默殺手怎會如此兇狠？ 　　疲累、睡不好、喘、消化不良很平常，但什麼情況下表示心臟病快要發作，要小心？ 　　為什麼用支架治療穩定性的心絞痛，卻依然不能讓人活得更久。到底該怎麼辦？ 　　心臟病發作被救回來之後，可以做運動嗎? 　　 　　為什麼大部分的心肌梗塞發生在心血管狹窄並不嚴重的地方？我們該做什麼事避免心肌梗塞發作？ 　　癌症看起來嚇人，但其實所有心血管疾病加起來才是全台，也是全世界的第一名死因。 　　心血管疾病的迷思，洪惠風醫師告訴你為什麼 　　1.血管徑越窄，越可能誘發心肌梗塞？ 　　心肌梗塞與血管徑無關，而是血管壁。當血管壁很厚，又有發炎的現象時，會產生一系列的活化作用，讓血管壁上的粥塊破裂，產生血塊，血塊像土石流一樣崩塌在血管中、堵住了血流，就會發生心肌梗塞。 　　2.為什麼血管壁會變厚？ 　　老化、遺傳、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、抽菸、缺乏運動等，都是造成血管壁變厚的原因。上述因素控制得好，就能預防心血管疾病。 　　3.放支架可以預防心肌梗塞？ 　　大部分的支架治療，只能暫時性地紓解胸痛，無法預防心肌梗塞、減少死亡率。 　　4.膽固醇要越低越好？ 　　因人而異。但如果有糖尿病與心血管疾病，以及10年內罹患心臟病機率超過10%的人，則要越低越好。 　　5.可以停用降血壓用藥嗎？ 　　大部分高血壓病人要終生服藥控制，但如果能徹底控制生活習慣──減重、運動、限鹽，達到標準血壓值，是有停藥的可能性。 　　6.為什麼糖尿病人容易罹患心臟病？ 　　如果沒有適當控制血糖，血糖會停留在血管內，長期下來容易造成血管硬化。 　　7.沒有吃油膩肥食物，為什麼血脂肪還是居高不下？ 　　問題可能出在吃太多超甜水果、含糖飲料，或是飲酒過量。因為身體會自動把這些熱量轉變成脂肪。 　　8.為什麼心臟不好的人要少看政論節目？ 　　我在加護病房工作已有十幾年了，每到選情激烈時，就發現有人看電視或活動現場發作心臟病。　　想常保心臟健康，請輕鬆面對每一天，尤其看電視要篩選。 　　9.心跳慢一點，夀命可以長一點？ 　　許多研究顯示，如果能把心跳減緩到每分鐘50到60下時，是真的能讓人活得更久。但是低於40下，血　　液供應不足，心臟一停3-5秒，反而會昏倒，甚或致命。 　　10.空氣品質越差，心血管疾病發生的機率越高？ 　　PM2.5是引發心血管疾病的一個重要因素。暴露在PM2.5之下會升高壓力荷爾蒙，而壓力荷爾蒙會　　催油門，升高血壓、提高發炎指數、活化白血球、產生血栓。

推薦序 一讀就通的心血管疾病寶典 侯勝茂（新光醫院院長） 一本了解冠心病的入門書 江福田（輔仁大學附設醫院醫療副院長、台大醫學院教授） 誠實說真話的勇者 殷偉賢（振興復健醫學中心心臟內科主任） 原版作者序 讓證據來說話 增訂更新版作者序 當個好心人的不二法門：觀念正確、做好預防 第一章 如果吃藥就能打通心臟血管，為何還需要裝支架？ 第二章 為什麼心臟病會突然發作？ 第三章 控制危險因子、保養好血管壁，當個好心人 第四章 蘇東坡的高膽固醇飲食 第五章 定時用藥＋調整生活型態，聯手控制高血壓 第六章 不控制血糖，血管不會有彈性 第七章 其他心血管疾病的危險因子與血液算命學 第八章 為何做了這麼多，仍不能減少心血管疾病？ 第九章 心臟衰竭與休克 第十章 心臟砰砰亂跳的心房顫動 第十一章 治療血管內徑狹窄的最新方法 第十二章 血管新生術 – EECP體外加強反搏治療 第十三章 心血管健康檢查與叮嚀

推薦序 一讀就通的心血管疾病寶典 侯勝茂（新光醫院院長） 　　隨著高齡社會的到來，心臟病的預防變得越來越重要，但台灣在這些年中間，心臟病不但沒有隨著世界的潮流越來越減少，相反地，還有逐年升高的趨勢。就因為如此，新光醫院決定成立心血管中心，向心臟病宣戰，為保衛台灣人的心臟健康而努力。 　　洪惠風醫師是新光醫院資深的心臟內科主任級主治醫師，表現很傑出，行醫有他獨特的風格，例如：用國台語寫病歷，在自己身上做實驗，是商周的推薦良醫……新光醫院曾有過三次的全院票選，洪醫師都當選了最優良主治醫師。他在報上寫專欄，還出過《拿我的心聽懂你的心》描述他與病人、學生、家庭之間點點滴滴的書。洪醫師很會說理，一些複雜的東西經過他解說之後，都變得很容易理解，他在YouTube上「為什麼心臟病總是突然發作」的衛教影片，到現在已經超過五百三十多萬人次點閱。 　　很高興洪醫師能夠在繁忙的工作當中，還抽空把他之前的暢銷書《為什麼心臟病總是突然發作》做大幅更新，相信這本書的出版能讓國人更了解心臟病，也更能讓大家遠離心臟病。請您一定要讀喔！ 推薦序 一本了解冠心病的入門書 江福田（輔仁大學附設醫院醫療副院長、台大醫學院教授） 　　冠狀動脈心臟病（簡稱冠心病）是歐美國家罹病死亡率的第一名，在台灣也是國人十大死因的第三或第四位排名，因此醫療當局及一般民眾對此一疾病，不能不重視。 　　冠心病的病因來自於冠狀動脈的硬化，造成血管狹窄或發生血栓而引起阻塞。病人的症狀表現從心絞痛至心肌梗塞，視病況嚴重程度而定。動脈硬化的肇因有多重機制。流行病學的研究資料告訴我們，三高（高血壓、高血脂與高血糖）、抽菸、家族史等等都可以引發這些機制，讓心臟的冠狀動脈產生硬化。 　　冠心病的治療，有藥物、繞道手術以及當前最流行的介入治療（包含氣球擴張術與支架治療）。各種治療方法，各有其適應症。醫師應當根據病人病情的需要，採取最有效與經濟的方法。侵入性的治療對於急性症狀的解除或生命的保障有其不可磨滅的角色，但對於非急性症狀的病人，其療效則有待商榷。 　　預防重於治療。俗謂「上醫醫未病之病，中醫醫將病之病，下醫醫已病之病」就是這個道理。如果能夠預防或先治療三高與戒菸，即可防患動脈硬化的發生。 　　以上所說的種種有關冠心病的防治知識，其實是複雜艱深又難懂的，但透過洪惠風醫師的生花妙筆，以詼諧風趣的說明，深入淺出地把一門深奧的醫學專業學問鋪陳得讓大眾皆能瞭然於心，實在非常難得。從此點也可窺出洪醫師在求學行醫數十年間，用心之切，用功之深。 　　洪醫師與我可說是同事，各在不同醫院工作。當時台灣引入冠心病介入治療之初，他可以說是學界泰斗王石補院長的得意門生，是浸潤於心血管疾病介入治療最早也是最深的醫師之一。除了學養豐富，他仍保有一顆赤子之心，對待病人呵護有加，親切近人，深獲病患愛戴。 　　　 　　今天，他將自己行醫數十載之經驗，出版成冊，旁微博引，把實証醫學的資料、病人罹病的疑惑以及坊間各類常見時聞有關冠心病的迷思，加以融會貫通，著成可謂本土醫學極有意義與價值的一本書。除了一般非專業人士可以入門了解冠心病的種種，甚至對於專業人員亦很有可讀性。本人樂見其成，特為之介紹。 推薦序 誠實說真話的勇者 殷偉賢（振興復健醫學中心心臟內科主任） 　　惠風兄是我素來景仰的好友之一。我與他在台北榮總擔任心臟科住院醫師和總醫師只差一年，有兩、三年並肩作戰的同袍之情。離開榮總後，我回軍方服務，他到剛成立的新光醫院一展所長。短短數年間，惠風兄將冠狀動脈介入治療做得有聲有色。經其回春妙手治療過的患者比比皆是，年紀輕輕就已成為心臟學界的翹楚，獨力撐起一片天。我資質魯鈍，踏入冠狀動脈介入治療領域的時間比他晚，所以常向他請益。他每回都知無不言，言無不盡，掏心掏肺地傾囊相授，使我獲益良多。 　　惠風兄最令我欽佩的是不隨波逐流，具有獨立思考及自我內省的精神。就如他在本書中所言：冠狀動脈心臟病主要是供應心臟肌肉血流的冠狀動脈血管發生病變所致。這個疾病最主要有兩個面相：一是脂肪經年累月堆積在管壁造成動脈狹窄，引發心絞痛；二是動脈血管內的硬化斑塊破裂引發急性血栓，完全阻塞血管，導致血流中斷，引發急性心肌梗塞。兩者的致病機轉有所不同，就像道路壅塞和土石流造成道路坍方是不一樣的。道路壅塞時只要適度拓寬壅塞路段，疏導車流就能改善。但是一旦道路坍方，若不及時搶通，困在山區的災民就有斷糧斷炊之虞。所以急性心肌梗塞需要緊急使用血栓溶解劑或做氣球擴張、裝置血管支架，在心臟肌肉尚未完全壞死的十二小時黃金時間內及早打通血管，使其恢復通暢，減少梗塞範圍。救活的肌肉越多，病人將來的預後也會越好。至於道路壅塞是否一定需要拓寬道路，就見仁見智了。有些人會提出使用替代道路，有些人會建議減少車流，有些人會建議塞車路段附近多建聯外快速道路，這時就要視個別的狀況而定。但是無論怎麼修路、改善車流，還是無法預防土石流或坍方的。所以對冠狀動脈血管的局部治療，怎麼可能治療好全身性的動脈硬化疾病呢！？ 　　大約在十年前，冠狀動脈介入治療發展得如火如荼的年代，不只一般民眾，連大多數的心臟科醫師都沉迷在五花八門的高科技治療中。有一次會議場合，惠風兄跟我提到他認為冠狀動脈介入治療是有其限制的。在當時要說出這些誠實話，實在是需要一些勇氣的。這幾年他在許多公開場合談論此觀念，並積極推廣全方位控制高血壓、高血脂及高血糖等「三高」以預防冠狀動脈心臟病。近來國外一些大型研究證實對病情穩定、並非高危險群的心絞痛患者而言，「最佳化」的藥物治療，嚴格控制「三高」等影響動脈硬化的危險因子，可以預防心肌梗塞、延年益壽，成效與氣球擴張術和裝置支架一樣，算是對惠風兄的先見之明提供了最佳的支持。當然，一旦患者的症狀加劇、病情變得不穩定，或發生急性心肌梗塞時，還是得靠氣球擴張術和裝置支架來救命。這時，就需要冠狀動脈介入治療醫師一展身手了。許多心臟科醫療團隊二十四小時待命，投入緊急心導管治療的行列，救人無數，是值得嘉許的。 　　這些硬邦邦的醫學知識經過惠風兄的生花妙筆，配合生動的比喻，娓娓道來，既有趣又具有說服力，是我遠遠不及的。值其大作即將付梓，奉惠風兄的指示要我作序，乃勉力為之，並對其致力於增進國民健康之努力表示崇高的敬意。 增訂更新版作者序 當個好心人的不二法門：觀念正確、做好預防 　　10年了，這本書的前一版已經出版10年了。這10年中，心臟病的治療有許多更新，在觀念上更傾向於預防。在美國，心肌梗塞的發生率逐年降低，甚至於還有文章的標題寫著：「心肌梗塞要消失了嗎？」 　　但在台灣，這10年當中，心臟病的發生率還在逐年升高！ 　　是健保的錯？還是醫師的錯？是民眾的錯？還是政府的錯？是老化的錯？還是統計的錯？我覺得這些都不重要。重要的，是該如何面對與處理這個狀況，找方法，不是找藉口，找方案，不是找禍首；更重要的，是要了解這個疾病到底是怎麼一回事。當了解透徹時，自然就能扭轉劣勢，打敗心臟病這個敵人。 　　心導管技術不斷的進步，新一代治療的器材不斷的出現，但是研究顯示這些器材並不能減少心臟病的發生，相反地，預防、預防、預防……才是重點中的重點。 　　增訂版中，我改寫了超過一半以上的內容（天曉得到底改了多少，真的很難確切計算）。一開始，我描述了一個像是科幻小說般，刊登在二○一七年五月新英格蘭醫學雜誌的案例，有一個病人光靠吃藥，沒裝支架，就讓嚴重的血管狹窄恢復正常，聽起來好像是天方夜譚的故事，但在新的醫學知識與藥物的幫忙之下，光靠藥物就能打通血管，不再需要大量的心導管與支架的夢想，相信將不再是個案，也不是遙不可及，而是大部分人都能得到的「奇蹟」；更進一步，也許有一天，光使用疫苗，就能預防心臟病了。 　　增訂版的內容分成三大部分：第一部分的重點在於觀念的建立；然後，請出了蘇東坡當模特兒，講述如何預防心臟病；最後一部分寫的是一旦發生心臟病之後，治療的方法與選擇，內容還加上舊版沒有的心肌梗塞發生後產生的心臟衰竭、心房顫動等等後遺症的介紹與治療。 　　知識就是力量，對心臟病來說，知識……就是得到健康的不二法門。

楔子 我是台北醫學院（現在的台北醫學大學）畢業的，一位在美國執業的學長老師跟我說過一個故事：有一次有個病人在美國的一家醫院做了心導管檢查，發現血管沒有堵塞，就很高興地回家了；但是回家一個禮拜後，病人竟然在家裡猝死，為了找出病因，病理學家幫他做了解剖，赫然發現這個病人的「冠狀動脈三條血管都嚴重動脈硬化」。 幫他做心導管的醫師聽到了這件事，自己把心導管的片子再看了一遍，還請同仁也一起研究，大家反覆觀看之後，覺得診斷並沒有錯誤，心導管的影像是正常的，於是請病理學家也再看一遍他們的病理標本，於是病理學家也召集了同事，大家再看一次以後，也堅持他們做的嚴重動脈硬化診斷正確無誤。 問題來了，為什麼心導管檢查正常，可是病理解剖卻不正常呢？有誰犯了錯誤嗎？請恕我賣個關子，到這章結束時再公布解答。當然您也可以直接跳去看答案。 為什麼心臟病總是突然發作 二○○七年三月底時，我在美國紐奧良開會，某天早上搭著醫學會的交通車，當時車上人很多，沒有位子坐，我拉著拉環，跟旁邊的台北榮總江晨恩教授聊著當天即將發表的研究。 「今天COURAGE（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation）研究要發表，很多廠商都剉在等，」他跟我說。 「不會有意外的啦！根據以前研究的薈萃分析，我相信一定是藥物勝。」我非常有信心地回答他，因為之前已經有許多研究，好像線索都指向同一個方向。 「可是網路上已經傳出了研究的結論，說是支架大勝，p值0.002，非常有意義。」旁邊另一位參加會議的藥廠產品經理憂心忡忡地加入討論。 「哦，我覺得這一定是江湖傳言，我才不信支架會勝呢！如果真的是這樣的話，前面許許多多的線索，就完全無法解釋了。」我斬釘截鐵地回答。 果然接著沒多久，許多國家的報紙頭條都刊載了一則美國心臟醫學會發布的驚人消息，內容是關於一項名為COURAGE的研究結果，到了二○一四年的整合分析，追蹤了到那時為止所有大型長期追蹤穩定性心絞痛，之後二〇一五年十一月，新英格蘭醫學雜誌上COURAGE研究的長期追蹤報導，結果仍然相同。 這個消息簡單說就是：單純心絞痛的病人，心臟裝上支架並不能活得更久。 從二〇〇七年開始，這個研究的結果影響了許多醫師與病人，甚至連醫藥界的股票都產生了大洗牌。二〇〇七年報導出來之後的六個月內，全美國心導管手術大幅減少；在各國的醫學會中，醫師們也不斷辯論心導管手術的適當性。但是為什麼這個醫藥界已經使用了三十年的治療方法，竟然沒有多大效果呢？其實，從十幾年前開始，就已經有許多蛛絲馬跡顯示，穩定性心絞痛的病人（請特別注意，僅限於穩定性心絞痛，而不是心肌梗塞或是不穩定性心絞痛，這個差別在後面會說明），裝心臟支架並不能延長壽命！ 為什麼？ 持續六十年的研究 二○○七年九月初，在維也納召開的歐洲心臟醫學會的年會當中，一個四十六歲的義大利心臟科女醫師突然心臟病發作。雖然現場有兩萬五千位心臟科醫師，其中不乏權威，在第一時間幫她急救，而且還馬上以直升機送醫，仍然無法挽回她的生命。 一個平常看起來很健康的人，為什麼會突然心臟病發作、甚至於猝死？連心臟科醫師都很難預知自己的心臟病？這個疑問，自古以來，就一直困擾著醫師。但這只是我們的感覺而已，還是真有其事呢？ 在美國有一個非常有名的佛拉明罕心臟研究（Framingham Heart Study），由美國國家心臟、肺臟及血液研究院（National Heart, Lung and Blood Institute; NHLBI）及波士頓大學共同執行，從一九四八年起，以美國麻州的佛拉明罕鎮一萬兩千多個鎮民為研究對象，把他們的健康狀況與生活習慣全部記錄下來，然後觀察追蹤，並統計他們的健康狀況，還有居民的生活習慣對於疾病所產生的影響。 到今天為止，這個研究已經持續將近七十年，已經記錄到居民的第三代了，還持續進行中。 在這個大規模而長時間的研究當中，發現男性的心臟病，有62％是第一次發病就以心肌梗塞或猝死來表現，女性的心臟病則有46％是如此表現。也就是說，這些人之前從來都沒有出現任何預警，只要心臟病一發作就是心肌梗塞或猝死。 發作前沒有症狀？這個結果好像很奇怪，好像也違反了大家的觀念？所以醫學界又再加以探討，二○○三年，阿肯色大學McSweeney再度探討了女性病人心臟病發作之前的症狀，這篇刊載於《循環醫學雜誌》（Circulation）的研究中，發現大多數人並不是沒有症狀的，甚至高達95％的病人發作前都有些症狀，他發現在心臟病發生前幾週中間，有71％的人會不尋常的疲累，48％的人有睡不好的問題，42％的人會喘氣，39％的人消化不良，30％的人會胸痛。 但是拜託，這些疲累、睡不好、喘、消化不良的問題，平常不是都會發生嗎？ 我今天發生了這些症狀時，就代表我的心臟病快要發作了嗎？我失眠睡不好時，還是疲累不堪時，就該找心臟科醫師嗎？ 還是當我消化不良時，不該看胃腸科，而該看心臟科？這樣好像問題更大了。還有，這些症狀是因還是果？是心臟病引發了這些症狀？還是這些疲累、睡眠差、消化不良症狀引起了心臟病？ 為什麼慢性心絞痛可以持續很多年？ 威廉．赫伯頓（William Heberden, 1710-1801）醫師是歷史上最早發現而且定義心絞痛的人。當年他發現且描述慢性穩定性心絞痛（也有人稱之為赫伯頓氏心絞痛）時，就特別描述這種心絞痛可以持續許多年，不見得會對生命造成威脅。 赫伯頓形容心絞痛是在胸口中央、下巴或背後發生壓迫緊縮疼痛的感覺，常在生氣或運動時發生，但是只要一休息就會好。症狀會持續幾分鐘，喝一點酒或服用鴉片也可以緩解症狀。就算在幾乎沒有什麼醫療設施與藥品的兩百多年前，赫伯頓觀察發現到，慢性穩定性心絞痛好像並不一定很快就會取人性命，常常會持續許多年，並不會對生命造成嚴重威脅。之後發明使用牛痘來預防黑死病的金納（Edward Jenner, 1749-1823）醫師發現了這種心絞痛，是由冠狀動脈的病變所引起的。 當時，英國一位有名的外科醫師約翰．亨特（John Hunter, 1728-93）就是個典型的例子。亨特出生於蘇格蘭的格拉斯哥。 大他十歲的哥哥威廉．亨特（William Hunter）是有名的產科醫師，在倫敦建立了一所可以讓外科醫師做研究的解剖學校。 約翰追隨哥哥的腳步，仔細研究從盜墓者取得的屍體，配合對病人的觀察，最後成為醫學史上赫赫有名的外科醫師。他的興趣很廣，蒐集了非常多的病理標本，在當年可說數一數二；也發明了許多治療疾病的新方法。