醫魂：醫療現場的21則啟發（十周年紀念版）

　　每位病人，都是醫生的導師。 　　從一九七○年代各科醫師的醫病哲學，重新審視今日的醫療關係。 　　生命從開始到結束，都與醫學有關，然而醫師與病人卻只是彼此的過客，但正是這些短暫的錯肩，改變了病人往後的人生；病人留下的考驗與教訓，也深深影響了醫者的醫病哲學。 　　一九七○年代的醫學，不似今日擁有先進的科學儀器，要能精準斷症，端視醫生對病人的認識有多深。同樣患有腸道息肉的患者，年齡、家族遺傳等狀態截然不同，如何處置才能避免全盤皆輸景況？當醫師願意從高臺走下，與病患站在同一陣線，才能體會醫學的藝術：臨場的正確判斷永遠是最困難的。在《醫魂》一書裡，耶魯外科醫師努蘭搜集心臟科、麻醉科、小兒科等令人印象深刻的案例，娓娓道出每位醫師背後的醫病哲學，也都從病人身上學到寶貴的一課。一九七○年代的醫生主要從問診斷症培養出醫病默契，對比今日緊張的醫病關係，我們得以藉此重新審視醫病位置與白色巨塔內的倫理關懷。 　　以說書人的角色作為媒介，努蘭將醫生們領出過於完美的窠臼，並試圖讓病患了解醫療行為與臨床現場中超乎想像的荒誕。他用二十一則精煉的小故事傳達出：完美的醫療行為不一定以康復告終，但必定是由醫生與病患共同譜出的樂章。醫生不是冰冷又遙遠的權威者，而是與病患同一陣線的鬥士，一同挖掘與探討疾病、甚至是生命靈魂的本質。

　　小劉醫師Lisa Liu（外科醫師）、朱為民（臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師）、邱文達（前臺北醫學大學校長）、黃軒（中國醫藥大學附設醫院國際醫學中心副主任）、黃勝雄（前門諾會醫院暨相關事業機構總執行長）、黃達夫（和信治癌中心醫院院長、美國杜克大學內科教授）、蔡甫昌（臺灣大學生醫倫理中心主任）、簡守信（臺中慈濟醫院院長）、鯨向海（詩人、精神科醫師）、蘇上豪（外科醫師、金鼎獎得主）

人類的守護者──給二十一世紀的醫學備忘錄／邱文達 沒有博士學位的名教授──介紹《醫魂》的作者努蘭醫師／黃勝雄 《醫魂》的省思／黃達夫 醫學故事百科全書／簡守信 說故事的人／鯨向海 前言 外科醫生的故事 家庭醫生的故事 皮膚科醫生的故事 腸胃科醫生的故事 婦產科醫生的故事 眼科醫生的故事 心臟科醫生的故事 小兒心臟科醫生的故事 麻醉科醫生的故事 神經外科醫生的兩個故事 胸腔外科醫生的兩個故事 醫科學生的故事 老年科醫生的兩個故事 支氣管鏡專家的故事 內科醫生的故事 外科醫生的第二個故事 腎臟科醫生的故事 神經科醫生的兩個故事 泌尿科醫生的故事 小兒科醫生的故事 說書人的故事 跋

推薦序 說故事的人 鯨向海／詩人．精神科專科醫師 　　近幾年來，醫教改革的浪潮從西方湧至，醫學人文教育在醫學系的課程中越來越受重視，甚至連住院醫師或主治醫師都有相關的進修課程，頻繁的簽到紀錄與學分算計之中，有時我不禁也懷疑起來，自己是否算是夠有人文素養的醫生呢？ 　　我以為人文素養，看似莫測高深，也許簡單來說，就是一種感動與同理的能力吧。整個醫療環境是緊張的，醫生逐漸失去令人尊敬的社會地位，病人勇於爭取自己的權益，乃此一斷代的趨勢。平日臨床實務繁忙，如果失去從工作之中召喚感動的能力，想必也無法真切同理病人的苦痛；如果一不小心把自己累積的壞情緒轉移到病人身上，當然很容易被以為是冷血動物或者缺乏醫德。是以，老醫生們紛紛皺起了眉頭，彷彿世界的黑暗已然成形，有什麼邪魔的原形即將畢露的感覺，醫學人文的重要性在這個時間點特別被強調了出來──與其說現在的醫生比以往更缺乏人文素養，不如說這是需要更強大的人文素養才能緩和醫病關係的時代。 　　在醫學院裡教導醫學人文的老師們經常苦於找不到適當教材，那麼努蘭這本《醫魂》的出現或許是一個很好的選擇。據作者的說法，這是一本醫學的《坎特伯里故事集》；暗示著一種在朝聖的途中，大家坦誠分享彼此故事，以增進生命經驗的氛圍。本書蒐集了各科退休老醫生們畢生精華故事，時間約莫都在一九七○年之前，那是先進診斷工具發明前的年代，各種機械解剖與實驗室技術還沒開始盛行，醫生們仍擅於親手細辨病人個別的病徵苦痛；醫生和病人在床邊對話，努力追尋：疾病要帶領人們前往何處？苦痛到底是為了什麼？ 　　班雅明曾指出「說故事的人……漸行漸遠……說故事的藝術已經接近淪亡的地步」。現代醫生對症狀和徵候的描述，在忙於應付健保與評鑑制度的雙重壓力下，雖然精密地記錄在病歷上，但太過公式化與抹滅個別性，難免缺乏了「說故事」的感動。努蘭試圖重新召喚這門傳統技藝，汲取口語相傳的經驗風格，並與故事中的人物相互滲透，找回那些在科學理性的監督之下，喪失的醫者與病患共有的想像與情感世界；如他這樣描繪「理學檢查」（physical exam）：「醫者將手放在病患身上，讓兩個人以沒有威脅性的方式相互交流、彼此接觸。兩人的關係因此改變，往往變得更親近、更信任。」那是生命中無可比擬的時刻。 　　努蘭擅長以醫學史的觀點切入：「行醫最讓人著迷之處，正是那穿越數千年歷史、綿延不斷的脈絡」，因而他的故事瀰漫著懷舊的氣息，正好呼應他對老年病患的迷人詮釋：「老年科醫生把病患當作是細緻的古舊雕刻品，每個線條都可能帶有重要的含意」。所以我們讀到〈老年科醫生的兩個故事〉裡，為了說明身體檢查是重要的古老技藝，他首先連結到兩千五百年前希波克拉底時代的醫學原理，忽然在後話裡又回顧了理學檢查於十八世紀中葉的革命氣息，接著論及十九世紀聽診器的發明等等，博學極了。又如第一則〈外科醫生的故事〉，他質疑醫學文獻中找不到的個案，是否就代表之前無人診治過這樣的疾病？並以十六世紀法國外科醫師《昂布瓦斯．帕雷作品集》與十九世紀初乙醚的催眠性質早已被發現為證；可知努蘭固然注重文獻，卻更重視那些發生過，但不一定被記載下來的歷史──層次儼然的學識背後，仍不忘終需回歸到眼前的病人。這也是他特別強調的這本故事集的特色：「所描述的醫療事實就和原先一模一樣，這並不是一本小說。」 　　除了別人，努蘭也不吝於揭露自己的生命經歷。在〈神經外科醫生的兩個故事〉裡，主角是原本他並不欣賞其為人的外科同事，最後拯救了一個水腦症小女孩；出乎意料的是，那個小女孩就是努蘭的女兒！這則故事除了病人與醫生的互動之外，也寫到醫生自己成為病人家屬時，如何和醫生同事相處：「當他不急不徐地完成每個檢查項目後……他擡頭以親切的眼神望看著我們，我從不知道他能有親切的一面。」即使這位外科同事階級與年紀都不如努蘭資深，但那種無助情境，「對他來說，我是個憂心忡忡的爸爸，而他是唯一能提供我安慰與保證的人……」同理心的力量是高貴而超越一切的。 　　習醫多年以來，我仍不敢確定自己是否真的就有足夠堪用的人文素養了，這個問題看似虎虎生威其實朝生暮死，尤其在如此疲累脆弱的季候裡，我們都需要更多的同理與感動。努蘭在最後一則故事「我所知最令人難忘的醫生」，提到一位美國醫學界的頭號人物，並記下了他一生當中最動人的幾次經歷；其中一件，是這位偉大的丹尼醫師所寫的博士論文結論：「文學及詩學方面的浪漫派運動，改變社會對疼痛和折磨的觀點。」原來，雖然麻醉藥物已經發明許久，但社會信仰都認為身為世人就必然要受苦難，所以這類藥物並不受重視。直到浪漫運動時期，「廣大群眾開始在意他人的痛苦，不再視之為人類必然的宿命後，這類藥劑才因有助於舒緩疼痛而受到重視。」可知人文關懷的動輒得咎，甚至搖撼了整個醫學科學的核心研究方向。 　　疾病始終是文學書寫的對象之一，近年來疾病誌（pathography）的大量綻放，反映了重返敘事的醫學人文運動的覺醒；也顯示醫學科技進步之後，醫院裡所提供的病歷版本，並無法讓病人們真正感到滿意。在某種意義上，我們仍是那一群打算要前往坎特伯里的朝聖客，眼看生老病死漫漫長途；於此班雅明所謂遇見一位真正會說故事的人，機會日漸稀少的時代，努蘭這本故事集，顯然為我們示範了一種重新說好醫病故事的可能。

家庭醫生的故事 我們做醫生的都被告誡別和病患談戀愛，不過倒沒人說暗戀不行。我的故事要從第一眼看到她那刻說起，那可不能怪我。她是個身材高挑、綠眼珠、蜜色金髮的美女，擁有艾絲特．威廉斯（Esther Williams）的好身材，艾蓮納．法蘭西斯（Arlene Francis）的好頭腦；還記得這些明星嗎？那時我是個二十五歲的醫學系三年級學生，又矮又呆和現在沒差多少，但她和我講話的態度就好像面對的人是基代爾醫生（Dr. Kildare），就是路．艾里斯（Lew Ayres）在多部影片中飾演的那位俊俏年輕實習醫生。我真不敢相信自己的好運氣，被指派來為她做入院的病史詢問和身體檢查，那時是一九五五年，我第一天到一般外科當臨床見習生。 她的問題其實再簡單不過了。這位三十二歲的已婚女性，在左乳發現了一個三公分的硬塊。早在一年半之前她就注意到這個硬塊，可是「我不愛看醫生，所以沒有管它，直到有天我刮腋毛有點小感染，才發現有些乳腺已經發炎了。我想大概需要抗生素，就去找費萊醫生，他建議我等感染的部分清乾淨了，要盡快把腫塊切除拿去做活體切片檢查」。她用完整而文雅的句子講話，這一點也不足為奇，因為她是坎特伯里出版社的編輯，而且她老公是位相當知名的政治線記者，即使已過了五十年，我若講出他的姓名你一定都還記得。 詢問病史時只得到這些片片段段的資訊，最重要的部分一直要等到隨後幫她做身體檢查時才會出現。照規定每位女性都要做骨盆檢查，這通常是在助理住院醫生的督導之下由醫科見習生來做。這種安排有兩個目的：檢查並留下紀錄，同時讓住院醫生在學生的背後監督，指導並確保一切程序正確無誤。 這位病患我姑且叫她艾蓮娜．威廉斯（Arlene Williams）好了，兼具我心目中的理想身材和頭腦。一位護士帶我們的病患到檢查檯就位，我把戴上手套、沾有潤滑劑的兩根手指伸進她的陰道口觸診，可是有個摸起來像是塊厚布的東西讓我沒辦法再進去。我擡頭看看站在右後方的住院醫生──一個叫佛克納的人（Joe Forkner），後來到印第安那州密西根市開業──示意請他親自來做。他坐上凳子想要用同樣的手法檢查，不過我可以看出他也無法前進，就像陰道有塊很厚的組織在中間阻擋去路。他請護士拿光照一照，謎團馬上真相大白（不過很令人驚訝）：我們遇到的障礙是再平常不過的處女膜，但卻異常地厚而堅靭，僅在中央有個直徑不到一公分的小孔，除此之外都堅不可破。這種東西應該出現在沒有經驗的青少女身上，除了經血之外，大概沒別的會通過。 我們請威廉斯太太（那時還沒有出現女士這種稱謂）下檢查檯，到清空的會客室坐坐，這樣子我們才不會太不便於（有人這麼說的吧？）請教她，那個非問不可的問題。沒錯，她親口告訴我們，雖然她和先生彼此深深相愛，可是兩人從來都沒法成功地交合，也早已接受上天這樣的安排了。事實上，他們已經進入領養小孩的初期程序。他們放棄了，認為威廉斯太太大概有某種先天的生理結構異常，而且他們都是那種不愛談論私事的人，所以根本沒有請教過家庭醫生這件事。因此，她不曾去找婦科醫生，更不曉得佛克納口中那塊閉鎖、異常厚實的處女膜，只要在她做乳房活體切片的麻醉期間，花幾分鐘進行簡單的切開手術即可。她聽到自己即將擁有正常的性生活，那極為迷人的眼睛為之一亮。接著，當她說一想到能夠告訴先生這個好消息自己有多興奮時，整個人都笑得好燦爛。 我跟各位講的這個故事在今天真是無法想像，不過那畢竟是一九五○年代中期，許多人對性事還是一無所知。眼前這位高學歷、迷人的年輕婦人，結婚七年來都不曉得，無知害她不能享受每個女人理應享有的滿足感。佛克納說他會告訴主刀的華勒斯醫生（Dr. Wallace）這個情況，而且下午就會有婦科醫生來找我們這位病人，安排處女膜切開的手術。我和佛克納一起走過長廊，我們都很訝異居然會遇到這種事，簡單的乳房活體切片檢查，居然改變了兩個人的生活。