攝護腺癌：男性的隱形殺手 年過40的男人，都該知道的攝護腺問題﹝最新增訂版﹞

　　常見的泌尿症狀，有可能是攝護腺所發出的警訊！ 　　攝護腺癌是男性最常見的癌症之一，在歐美男性身上十分常見，國人發生率雖不像歐美地區人士高，但近年來發生率急劇上升，以國內發生人數最多的前十大癌症來說，依序為大腸癌、肝癌、肺癌、乳癌、口腔癌、攝護腺癌、胃癌、皮膚癌、子宮體癌、子宮頸癌。發生率上升的四個主要癌症為大腸癌、乳癌、子宮體癌、攝護腺癌，目前是男性第五位最常見癌症。 　　男性在40歲以後就有發生攝護腺癌的可能，此後發生率會隨年齡增加，患攝護腺癌的風險也日漸增加。隨著年齡的增長，攝護腺炎、攝護腺肥大和攝護腺癌成了熟男最常見的三種問題。尤其是近年來大量肉食、高熱量食物、脂肪攝取過多、少纖維蔬果、肥胖、缺乏運動、空氣污染、過度壓力等問題，讓攝護腺癌發生率的排名上升。人種的差異、基因的遺傳也是影響攝護腺的危險因子。隨著年齡結構逐漸老化、西化飲食和生活方式變遷，攝護腺癌也成了國內男性常見的癌症之一。 　　根據統計，40歲以上男性罹患攝護腺肥大或攝護腺癌的機率有逐年升高的現象，其中因良性、惡性腫瘤初期症狀難以區別，造成許多病情延誤！為確保您的幸福，若察覺有尿速變慢、排尿不順，頻尿、夜尿等情形，千萬別「習慣當自然」，以免延誤治療時機。 　　本書由專業泌尿權威黃一勝醫師撰寫，教您正確的攝護腺問題，從發生的原因、症狀、診斷與治療，一次搞懂。 　　此版更追加最新攝護腺癌的療法，如第二線荷爾蒙療法以及攝護腺癌的免疫療法等，各種最新相關醫療的知識、方法與效果，皆有詳細說明。 本書特色 　　1.讓讀者一次搞懂什麼是攝護腺癌，從發生的原因、症狀、診斷與治療，詳細介紹說明。 　　2.全書內容以圖文解說方式呈現，一看就懂。 　　3.集合泌尿科權威的智慧、臨床經驗，以簡易明瞭的解說，將攝護腺疾病深入淺出地做了說明，讓讀者輕鬆理解醫療用語。 　　4.追加最新攝護腺癌的療法，如第二線荷爾蒙療法以及攝護腺癌的免疫療法等，各種最新相關醫療的知識、方法與效果，皆有詳細說明。

增訂版自序—精益求精，與時俱進…………2 推薦序—建立正確觀念，避免攝護腺癌的無謂恐懼/新光吳火獅紀念醫院院長 侯勝茂 醫師…………5 推薦序—造福患者，攝護腺癌最新衛教/前陽明大學校長 張心湜 醫師…………8 推薦序—「攝護腺癌診治指南」的教科書/輔仁大學校長 江漢聲 醫師…………10 推薦序—最在意的地方，最關鍵的保養！/格林文化發行人 郝廣才…………12 前言—解答攝護腺癌的困惑，並幫助病患戰勝疾病…………14 第一章 攝護腺癌基礎知識 你了解攝護腺嗎？…………26 您的攝護腺健康嗎？…………28 攝護腺容易發生哪些疾病？…………32 良性攝護腺肥大的成因和症狀有哪些？…………36 什麼是攝護腺癌？…………38 攝護腺癌的危險因子有哪些？…………40 攝護腺癌會遺傳或傳染嗎？…………42 攝護腺肥大，罹癌的機率較高嗎？…………44 攝護腺炎和攝護腺癌有關係嗎？…………48 第二章 檢查與診斷 哪些人更容易罹患攝護腺癌？…………52 攝護腺癌會出現哪些預兆和症狀？…………54 如何進行攝護腺癌篩檢？…………56 如何確診是攝護腺癌？…………58 什麼是攝護腺穿刺切片檢查？…………62 攝護腺穿刺切片檢查會有什麼併發症？…………64 PSA高就一定是攝護腺癌嗎？…………66 如果切片檢查沒有發現癌細胞，是否可以排除攝護腺癌？…………68 MRI核磁共振對診斷攝護腺癌有什麼作用？…………70 攝護腺癌如何分期？…………72 攝護腺癌的分期有特別的意義嗎？…………74 攝護腺癌的轉移途徑有哪些？最容易轉移到什麼部位？…………76 攝護腺癌骨轉移的機率與治療措施？…………78 第三章 治療 治療前，需要先知道哪些事？…………82 良性攝護腺肥大有不開刀的治療方法嗎？…………84 早期攝護腺癌可以不治療？…………86 攝護腺癌的主要治療方法有哪些？…………88 什麼是攝護腺癌根除手術？…………91 什麼是達文西手臂？對攝護腺癌治療有幫助嗎？…………94 轉移性攝護腺癌病人，依然可以用達文西機器人作根除手術嗎?？…………96 根除性攝護腺切除手術有哪些？差異為何？…………98 什麼是淋巴腺廓清術？此手術有危險嗎？…………100 攝護腺癌根除手術的風險和術後併發症主要有哪些？…………102 哪些患者可以接受攝護腺癌根除手術？…………104 攝護腺癌根除手術前應做什麼準備？…………106 接受攝護腺癌根除手術，患者要注意什麼？…………108 攝護腺癌根除手術後的併發症1尿失禁，如何治療？…………110 攝護腺癌根除手術後的併發症2勃起功能障礙，如何治療？…………112 什麼是放射線治療?所有期別的攝護腺癌都可以治療嗎?…………115 放射治療在攝護腺癌治療中的優缺點？…………118 用放射治療攝護腺癌會有副作用嗎？…………120 什麼是荷爾蒙療法？轉移性攝護腺癌是先化療？ 還是先荷爾蒙治療？…………122 什麼是轉移性攝護腺癌的第二線荷爾蒙治療？…………124 荷爾蒙療法的時機為何？如何運用？…………126 什麼是「高風險的荷爾蒙敏感性轉移性攝護腺癌」？如何治療？…………128 哪些攝護腺癌患者可以接受荷爾蒙治療？…………130 使用荷爾蒙治療攝護腺癌，會有什麼副作用？…………132 攝護腺的化學治療與常用的藥物有哪些？…………134 化學治療對攝護腺癌患者有什麼副作用？…………138 為什麼攝護腺癌的化學治療，通常在荷爾蒙治療無效後才使用？…………140 安可坦也可用在化療無效的攝護腺癌病人嗎？與澤珂有什麼不同？…………142 轉移性攝護腺癌的最新治療？…………144 何謂雄性素抵抗性攝護腺癌？該如何治療？…………146 什麼是攝護腺癌的冷凍治療？…………148 何謂緩解性放射治療，其適用的範圍為何？…………150 電腦刀是什麼？如何治療攝護腺癌？…………152 冷凍治療是什麼？如何治療攝護腺癌？…………154 何謂癌症藥物免疫療法？…………156 使用免疫療法時，應注意那些副作用？…………160 攝護腺癌可以用免疫治療嗎？…………164 第四章 預防和保健 如何預防攝護腺癌患？…………168 面對攝護腺癌，該如何調適心態？…………172 攝護腺癌患者要面對哪些生活與挑戰？…………174 攝護腺癌患者能做哪些運動？…………176 該如何從日常飲食中預防攝護腺癌？…………179

推薦序 最在意的地方 最關鍵的保養 郝廣才／格林文化發行人 　　「燙到怎麼辦？」 　　「塗醬油就好！」 　　這是我小時候不知從哪兒聽來的「醫學知識」。 　　幸好，我從來沒有被燙傷； 　　幸好，我偶爾被燙到時，身邊沒有醬油。 　　否則，我可能就毀在這個「亂講」的偏方！ 　　是的，知識就是力量！而知識的反面不是沒知識，而是錯知識！錯誤的醫療保健知識最可怕，它有強大的殺傷力，但偏偏這些「秘方」、「偏方」都在有心人大力的散播下，不明究理的變成「常識」。有心人都不是壞心人，而是出於好心，出於善意，所以傳播力道更大。 　　過去，在電視上傳，有名有姓，有頭有臉，多少還要負責。現在，在網路世界，就真的假知識滿天飛，而且越假越傳得廣、傳得多，不知道誤害多少人？ 　　有病怎麼辦？當然要看醫生。那沒病呢？要看書，看有關保健的書。吸取正確的知識，來保護自己，如同打疫苗，為自己增加抗體。正確的知識就是一種抗體，要在沒發病前就打進腦中。 　　攝護腺的健康，直接關係男人的性能力，偏偏這塊男人心裡最在意的地方，反而容易不好意思，諱疾忌醫。常常泌尿方面出現小毛病，以為是小問題。沒有及時求醫，反而耽誤，成了大問題。統計現在五十歲以上的男人，有超過五分之一可能罹患攝護腺疾病(諸如攝護腺癌，良性攝護腺肥大，攝護腺炎)，所以我們應在生病前，及早預防，不要鐵齒說：「一定不是我！」才不會生病時說：「怎麼會是我？」。 　　看醫生，關鍵要找到良醫；看醫療知識的書，當然要看良醫寫的書。 　　黃一勝大夫是泌尿科的權威，他不只是良醫，更是仁醫。而他在攝護腺的治療，不只是名滿台灣，更享譽國際。 　　如此德術兼備的良醫，寫的對男人如此重要的書，您怎能不讀？ 增訂版自序 精益求精 與時俱進 黃一勝 　　男性的隱形殺手「攝護腺癌」在二０一五年三月出版後，轉眼已屆四年，這四年中，很多病人拿著書本跟我討論他的病情，期別及治療計劃。大部份的病人都能清楚地、滿意地了解他們的治療是最符合潮流、最理想、最少併發症的治療計劃，原因無它，主要是都符合「攝護腺癌」的內容範疇，令他們非常放心，每次聽到這樣的回饋，我都非常高興和欣慰。 　　然而這四年來，攝護腺癌的治療方面，又進展了許多，所以最近對病人的說明，單用「攝護腺癌」這本書已經不夠用，只能將最新進展的資料，以iPAD或單張紙本來說明，例如「攝護腺癌的骨轉移，及治療措施」，「放射治療對所有期別的攝護腺癌都有效嗎？」，「轉移性攝護腺癌是先化療？還是先荷爾蒙治療？」「轉移性攝護腺癌還可以做根除手術嗎？」「什麼是第二線荷爾蒙治療？澤珂較好，還是安可坦較好？」「什麼是攝護腺癌的免疫療法？效果如何？」病人提出的問題愈來愈多，甚至直接拿最新文獻來尋求我的看法。 　　有鑑於此，我深深覺得確實有拓增篇幅納入最新資料的必要。因此在最短時間內，將平常對病人說明的單張，修正剪輯，編寫成一篇篇的參考資料，加入「攝護腺癌」這本書。 　　例如：傳統的外科根除手術是針對局限性的攝護腺癌(第一期、第二期)最佳的治療方式。由於手術技巧的進步和安全，目前對已轉移的病人(第四期)也能使用。最近幾年，國內外對這些病友的治療成果分析，發現確有正面的成果，(請見：轉移性攝護腺癌病人，還可以用達文西機器人作根除手術嗎？第96頁) 　　還有，荷爾蒙治療失效後，使用化學療法，雖有很好的治療效果，只是病友得忍受化療的副作用，包括嘔吐、掉頭髮、身體虛弱無力等。目前有第二代荷爾蒙抑制劑(像澤珂，安可坦)等，可以在化療前、後使用，不但可以降低藥物的副作用，提昇病友的生活品質，並且延長生命。(請見：什麼是轉移性攝護腺癌的第二線荷爾蒙治療？第122 頁) 　　通常第一期、第二期病友，在手術治療後，癌症都能受到良好控制，也沒有尿失禁情況，完全恢復到良好的健康情況。此時術後性功能的問題，慢慢變成重要的人生議題了。事實上，術後立即的勃起功能復健，或術後半年、一年以後的性功能障礙治療都有很好的成效，只要病友有這方面的需求和意願，都可以嚐試看看。(請見：攝護腺癌根除手術後之勃起功能障礙，如何治療？第112頁) 　　增訂版的「攝護腺癌」新增16篇文章，希望對病人、對家屬，以及醫護同儕都能方便運用，更了解當今最新的治療模式。 　　四年來，「攝護腺癌」能廣受大家青睞，要感謝晨星出版社及其編輯製作團隊，精心穿插了許多的圖表、與內文互相印證，讓這本書的可讀性更高。此次增訂版新增篇幅的相關圖表，他們製作得更加生動活潑，導讀功效更佳；在此一併感謝莊主編及所有編輯伙伴的熱情協助。

什麼是荷爾蒙療法？轉移性攝護腺癌是先化療？還是先荷爾蒙治療？ 荷爾蒙治療是一種全身性治療。 荷爾蒙治療的原理是不讓攝護腺癌細胞得到它生長所需的男性荷爾蒙，因而萎縮而死亡，因此療效迅速且明確。 相較於荷爾蒙療法，化學治療在晚期攝護腺癌的患者並不太受到重視，原因乃在於攝護腺癌細胞的生長速度相當慢，進入細胞週期進行分裂中的細胞很少，因此對化學治療的敏感性相當差。所以，轉移性攝護腺癌還是先荷爾蒙治療。 最早運用荷爾蒙療法來治療晚期、轉移性攝護腺癌是採取外科去勢（雙側睪丸切除）的方法。因為人體百分之九十以上的男性荷爾蒙是由睪丸所分泌，切除睪丸可大幅降低血中男性荷爾蒙的濃度。 後來發現，口服女性荷爾蒙也可以和外科手術有相同的效果，口服女性荷爾蒙可以在短期內，將血液中的男性荷爾蒙的濃度降到谷底，這使得患者的骨髂疼痛和腫瘤壓迫的症狀得到有效的緩解。只是長期使用女性荷爾蒙的副作用太大，尤其是心臟血管方面的副作用，因此，目前已很少使用。 荷爾蒙治療的方式有很多種。包括： 1.睪丸切除術：將睪丸切除，以除掉主要製造男性荷爾蒙的來源。 2.黃體素促進激素（LHRH analogue）：是用來先激發再抑制睪丸製造睪固酮。 3.黃體素抑制激素(LHRH antagonist)：自腦下垂體抑制睪丸分泌睪固酮。 4.動情素：一種女性荷爾蒙，用來抑制睪丸製造睪固酮，目前已少用。 5.抗雄性素製劑：在睪丸切除術或黃體素促進激素後，身體無法再從睪丸得到睪固酮。但是，腎上腺仍然會製造少量的男性荷爾蒙。服用抗雄性素製劑，會阻斷殘存的男性荷爾蒙，藉這種合併性治療達到完全的雄性激素阻斷。 攝護腺癌根除手術後之勃起功能障礙，如何治療？ 根治性攝護腺切除術是治療攝護腺癌最常用的手術，即使術中有做雙側神經保留手術，勃起功能障礙仍然是常出現的一種併發症。目前雖沒有最好的治療共識，但是專家一致認為術後治療應儘快開始，可以防止海綿體纖維化以及增加陰莖組織的氧合作用。 目前的治療原則還是以磷酸二酯酶-5抑制劑（威而鋼、犀利士、樂威壯）做為第一線治療，但是決定何時開始治療、使用的劑量、總治療時間、使用哪種藥物最好，目前並沒有定論。第二線的治療方式可以考慮真空助勃器搭配藥物治療。如果對這些治療方法沒有反應，可採用海綿體內血管擴張劑注射治療。較新的治療選擇還包括低能量震波治療，亦有勃起功能改善的報告。如果上述治療都無法改善症狀，患者可以選擇第三線的治療，也就是人工陰莖植入手術。其它也有一些仍在進行中的實驗性治療，包括幹細胞療法，但仍需要更多的臨床證據來支持。 根治性攝護腺切除術後引起的勃起功能障礙，目前仍沒有一致且適用於每個病人的治療方式。治療的選擇可與醫師討論，包括治療順序、藥物的種類和劑量，甚至新的治療方法。治療的時機可在術後拔除尿管後、或第一個月期間；儘早開始治療、復健，勃起功能的恢復就愈可能，絕對不要放棄。 轉移性攝護腺癌通常可以用荷爾蒙治療控制一段時間，通常是好幾年。但是，大部分攝護腺癌細胞最後還是演化到僅需要少量或根本不需要男性荷爾蒙就能生長的階段。此時，荷爾蒙治療就不再有效，而進入化學療法階段了。 一般來說，荷爾蒙治療法適合中期及晚期的攝護腺癌患者。 攝護腺癌可以用免疫治療嗎? 癌症免疫療法，特別是免疫檢查點抑制劑於不同的癌症之臨床試驗非常多，在泌尿系統癌症(包含腎臟癌、泌尿上皮癌、攝護腺癌)的臨床試驗也不惶多讓。目前於泌尿道癌症當中，免疫檢查點抑制劑已取得腎臟癌(Nivolumab)以及泌尿上皮癌(Nivolumab,Pembrolizumab,Atezolizumab)之核准。而免疫治療用於攝護腺癌治療的狀況又是如何呢? 這可從攝護腺癌本身的腫瘤微環境談論起，目前免疫治療著重的癌症大部分為轉移性癌症，而免疫治療在攝護腺癌當中，又以賀爾蒙療法治療失效後的轉移性攝護腺癌(mCRPC)，為主要臨床試驗的目標族群，這和轉移性腎臟癌以及泌尿上皮癌症的腫瘤微環境大不相同，mCRPC其主要的腫瘤微環境大多環繞著抑制性的免疫細胞，縱使有很多的PD-L1物質，但因為抑制性的免疫細胞過多，因此單獨使用一種免疫治療藥物其成效之於mCRPC相對有限，必須要有合適的生物標誌(biomarker)才能夠提高其治療成效。