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2015年诺贝尔经济学奖得主、世界发展经济与贫穷研究学家─迪顿，探讨各国增进健康，提出援助落后国家大脱逃的作法。
安格斯‧迪顿
安格斯‧迪頓 Angus Deaton 2015年諾貝爾經濟學獎得主。 1945年生，英國劍橋大學博士。現任普林斯頓大學威爾遜公共與國際事務學院兼經濟系教授、美國國家科學院院士、計量經濟學協會成員、世界銀行首席經濟學家諮詢委員會成員、蓋洛普組織高級研究員。 曾任美國經濟協會會長、世界銀行研究審核委員會主席、國際貨幣經濟組織華盛頓訪問學者、哈佛大學機濟系顧問團主席、劍橋大學應用經濟系教授。 著作：《經濟學與消費者行為》、《家戶調查分析》、《了解消費》、《偉大的印度貧困辯論》等。
李隆生 現任國立台中科技大學國際貿易與經營系專任教授。密西根州立大學物理學博士、康乃狄克大學經濟學博士、復旦大學歷史學博士。曾任靜宜大學國際企業學系主任等職。 譯著：《給青年數學家的信》、《失靈的眾神》、《石油效應》、《以信仰為本的管理》、《國家競爭力》、《索羅斯帶你走出金融危機》、《當中國統治世界》、《歐元美金大風暴》、《世界，沒你想的那麼糟》、《多少才滿足》等。 張逸安 專業譯者。譯著：《黃河青山：黃仁宇回憶錄》、《世界，沒你想的那麼糟》等。
TABLE OF CONTENT
自序 前言 第一章 全世界的福祉 健康與財富 全世界的平均壽命與所得 人們如何看待自己的生活？ 第一篇 出生與生死 第二章 從史前時代到1945年 史前時期的生與死 啟蒙運動期間的生與死 從1800到1945年：營養、成長與衛生 第三章 熱帶地區逃脫死亡 第四章 現代世界的健康狀況 老年人也能脫逃：富裕世界的生與死 全球化時代的健康 改變中的身體 第二篇 財富 第五章 美國的物質福祉 美國的經濟成長 美國的貧窮與所得分配 工作裡的不平等 政治與不均 美國的高所得者 第六章 全球化與最大的脫逃 量測這個世界 全球成長 成長、健康與人口爆炸 全球貧窮 第三篇 援助 第七章 如何援助落後國家 物質援助與全球貧窮 關於援助的一些事實 援助的效益？ 發展計畫的有效性 援助與政治 我們應該做些什麼？ 後記：展望未來 註釋
PREFACE/READING GUIDANCE
自序（節錄） 《大逃亡》（The Great Escape，台灣譯為《第三集中營》）是部電影，描繪二次世界大戰戰俘逃出集中營的故事。本書提到的大逃亡，是指人類擺脫貧窮早逝、設法改善生活、為後代人鋪路的過程。 我父親就是一名逃亡者。一九一八年，他在英國南約克夏（South Yorkshire）煤礦區的窮礦村舍克洛夫（Thurcroft）出生。他的祖父母早年放棄了務農，巴望著能在新礦場擁有較好的生活。一次世界大戰期間，他們的長子，也就是我爺爺上過沙場，戰後重返礦坑工作，後來升任工頭。我父親成長於一戰與二戰中間那段時期，沒有受過太多教育，因為舍克洛夫村只有幾個孩子能讀到高中。他在礦坑幹過各種差事，志向跟其他男孩一樣：期許將來有機會從事體面的工作，可惜事與願違，因為一九三九年他被徵召入伍，銜命前往法國加入出師不利的英國遠征軍。這支軍隊吃了一記敗仗後，我父親被送到蘇格蘭接受突擊隊訓練，在當地認識了我母親，並且相當「走運」地染上肺結核，被迫離開部隊住進療養院。說他走運，是因為當時英軍在挪威的突擊行動潰敗，他差點就必死無疑。一九四二年，我父親被軍隊遣散之後，便和我母親成婚。她是一名木匠的女兒，家住蘇格蘭南部小鎮格拉歇爾斯（Galasheils）。 雖然我父親在約克夏未能讀到高中，但曾進夜校學習有用的採礦勘測技術。一九四二年，因勞工短缺之故，擁有這些技術讓他在愛丁堡一家土木工程公司成為備受歡迎的工友。後來，我父親也立志成為土木工程師，幾乎毫無相關基礎的他經過十年的努力，終於取得工程師資格。那是一段和數學及物理學艱苦奮鬥的過程，他在愛丁堡就讀的夜校現稱海瑞瓦特大學（Heriot-Watt University），我從該校最近寄給我的父親成績單看得出來，他在校期間確實念得很辛苦。接著，我父親在蘇格蘭波德斯郡（Borders）覓得自來水工程師的職位，並且買下我外婆住過的鄉間木屋，據說蘇格蘭歷史小說家兼詩人史考特男爵（Sir Walter Scott）曾偶爾去那兒作客。一九五五年夏天，我們家從只有煩悶、灰暗、陰沈氣候的愛丁堡，搬到了有樹林和山丘，還有鱒魚小溪，而且陽光普照的鄉下村落。對我來說，搬家就象徵一次大逃亡。 我父親和全天下的父母一樣想確保我的日子過得比他好，於是設法說服當地學校裡的幾位老師為我做課外輔導，讓我順利通過了愛丁堡一所貴族公校（其實是私立學校）的獎學金申請測驗。該校每年的學費不是我父親的薪水所能負擔，我通過測驗後，就和另外一個孩子成為同齡者當中僅有的兩名免費入學的學生。我從劍橋大學數學系畢業後，相繼在英國學界和美國普林斯頓大學擔任經濟學教授。我妹妹則在蘇格蘭念大學，後來也成為學校教師。在一堆堂親表親中，只有我們兄妹進過大學，上一代長輩當然也沒有這種機會。我父親的兩個孫子都住在美國：我女兒是芝加哥某大財務規劃公司合夥人，我兒子則是紐約某大避險基金公司合夥人，姊弟倆曾在普林斯頓大學接受豐富多元的教育，無論就課程深度、機會廣度、教學品質而言，都遠勝過我在劍橋大學枯燥狹隘的求學經驗。他們擁有的生活水準超乎我父親的想像，幸好他很長壽，還能欣慰地看到孫兒孫女過得有多幸福。我父親的曾孫們也生活在一個充滿機會的富裕世界，而對約克夏煤礦區的居民來說，要擁有那種生活簡直是遙不可及的幻想。 我父親逃離舍克洛夫村這件事，是揭開本書主題的一個例子。他出生在以今天的標準來看算是非常貧困的環境，辭世前卻過得相當富裕。我手邊沒有約克夏煤礦村的人口統計數字，不過就我所知，一九一八年英國每一千名新生兒中，有一百多人活不到五歲，舍克洛夫村的幼兒夭折風險可能更高。如今撒哈拉沙漠以南非洲地區的孩童成長到五歲的機率，說不定還比一九一八年在英國出世的孩子來得高。雖然我外公在礦坑遭到一架失控台車撞擊而英年早逝，但一九一八至一九年流感大肆蔓延時期，家父和我祖父母都逃過一劫。我父親年輕時曾染上有「死亡隊長」之稱的肺結核，後來卻能活到九十高齡，他的曾孫們也很有機會成為百歲人瑞。 現今的生活水準遠高於一世紀前，有幸在童年逃離死神掌心的人口增加了，而且平均壽命相當長，得以享受繁榮富足的生活。我父親在世近百年之後的現在，每一千名英國孩童只有五個未滿五歲的孩子夭折（死亡率○‧○○五％），這數字略高於一九一八年約克夏煤礦區（舍克洛夫礦坑於一九九一年關閉）的幼兒存活率，但是僅占當時早夭人數的一小部分。我父親無福享受的教育機會，現代人視為理所當然。我小時候每十名與我同齡的英國孩子當中，長大後能進大學的還不到一個，如今絕大多數人都能接受某種高等教育。 我父親的逃亡以及他為子孫們打造的未來，雖稱不上什麼了不起的故事，在當年卻極為罕見。他在舍克洛夫村的許多同輩，能取得專業資格者少之又少，我母親的姊妹和配偶也沒這個機會。一九六○年代，一條貫穿蘇格蘭波德斯郡的鐵路關閉之後，我舅舅便再也無法多兼幾份差事勉強養家活口，只好攜家帶眷移民澳洲。我的下一代能享有良好穩定的經濟條件，是因為他們（和我們夫妻）格外幸運；許多別人家的孩子雖有受過高等教育、經濟能力不差的父母，但也必須和爸媽一樣力爭上游，我們的許多朋友也總是在擔憂子女的前途和孫兒的教育。 從另一方面來看，儘管我父親和家人在一群壽命較長、財富較多的人口當中活得較久也較好，不過並非每個人都像我父親這麼努力或上進，也不是每個人都跟他一樣幸運。我父親比任何人都勤奮，但他的運氣也很重要——幸運地沒有在童年夭折、及時被戰爭從礦坑中拯救出來、未曾參與失敗的突擊行動、沒有死於肺結核，而且在易於謀職的勞動市場找到工作。逃亡是拋棄他人的行為，幸運之神只眷顧某些人；雖然他製造了許多機會，但不是每個人都有抓住那些機會的能力和決心。因此，進步的故事也是不平等的故事，現在更是如此。美國的榮景與普世的境遇背道而馳，世上仍有許多人在為生活掙扎，成功者寥寥無幾。我們看到全球都出現同樣的進步模式——有些人逃走，將其他人遺留在貧窮、匱乏、疾病、死亡的世界裡。 本書討論的是進步與不平等之間永無止盡的共舞關係，也提到進步導致不平等的過程，以及不平等有時可促成進步（例如為他人指引出路，或者提供迎頭趕上的誘因），有時卻無助於進步（例如已逃亡者藉破壞逃脫路線來保護個人地位）的現象。這個故事已經被說過很多次，但我想換個新方式來敘述。 一般人很容易把脫貧跟金錢扯上關係，認為只要有更多錢，就不必痛苦地忍受不知道明天的食物是否足以裹腹的焦慮，也不用害怕急難發生時家裡沒有足夠的支應現金，導致全家人深陷愁雲慘霧中。有錢的確重要，但同樣重要甚至更重要的是，健康和生計獲得長期改善才有機會富裕起來。有些父母不時得擔心和面對子女的死亡，某些母親以為生十個孩子可能會有五個存活下來，這兩種情況都反映出許多人因生活極度貧困而對金錢匱乏備感恐慌的事實。古往今來，子女生病和死亡永遠是成人揮之不去的夢魘，窮困潦倒的生活往往降臨在某些命運相同的家庭身上，而且彷彿他們的夥伴似的三番兩次登門拜訪。 坊間專門談論財富或不平等的著作不在少數，還有很多論著以健康為主題，有些書籍探討健康與財富的共存方式，以及健康不平等所反映的財富不平等。我則是利用經濟學家的身分跨越到人口專家和歷史專家的領域，在這本書裡同時訴說財富與健康的故事。若只偏重兩者之一，便無法完整剖析人類追求幸福和生活價值的歷程。大逃亡不受學科界線的侷限。 在成為經濟學者的過程中，我受過很多人的提攜，其中對我影響最深者，當推英國經濟學家史東（Richard Stone，一九八四年諾貝爾經濟學獎得主），我從他身上了解到如果缺少評量工具，我們對某些狀況所能提供的解釋是多麼有限，以及正確說明這些狀況有多重要。我也從印度經濟學家沈恩（Amarthya Sen，一九九八年因對福利經濟學貢獻卓著而獲頒諾貝爾經濟學獎）身上學到如何思考生活價值，以及應該從整體而非片面地研究一國的幸福。幸福的評量即為本書的討論重心。 前言 現在的生活幾乎勝過歷史上任何時期，富人增多，貧民減少，人類壽命延長，為人父母者不再動輒眼睜睜看著膝下兒女死去四分之一。不過，全球仍有千百萬人生活在赤貧和早逝的恐懼中，這世界存在著巨大的不平等。 不平等往往是進步的結果，每個人不可能同時致富，也不可能立即獲知最新救命方式，無論是取得乾淨水源、抗毒疫苗，還是預防心臟病的新藥。不平等也會反過頭來影響進步，這或許是好事，例如印度孩童明白教育的好處之後願意上學；又或許是壞事，因為贏家可能抽走他們身後的梯子，試圖阻擋別人追隨他們的腳步，新富階級說不定會利用他們的財富左右政治人物，為自己不需要的公共教育和健康照護設限。 本書談的是人類如何改善各種事物、進步如何與為何發生，以及進步和不平等如何交互影響的故事。 電影《大逃亡》 好萊塢名片《大逃亡》係根據布雪爾（Roger Bushell）的英勇事蹟改編而成——該片將他改名為巴特雷特（Roger Bartlett），由艾騰博若（Richard Attenborough）飾演。布雪爾是南非人，二次大戰期間投效英國皇家空軍，在前線遭德軍擄獲，屢次逃跑又被抓。電影中描繪他第三度脫逃時，有兩百五十名俘虜隨他一起通過他們在第三集中營裡挖掘的隧道，以及敘述他們如何擬定逃亡計畫；足智多謀地建造代號「湯姆」、「迪克」與「哈利」的三個隧道；在警衛監視下趁機縫製便服（戰俘須著囚犯裝，逃亡時改穿平民裝可掩飾俘虜身分）和偽造文書，最後只有三名戰俘成功逃走，其他人悉數就逮，布雪爾本人則在希特勒一聲令下直接遭到處決。然而，這部電影的重點不在只有少數人成功脫身，而是強調人類即使在極度艱困難的環境下仍一心嚮往自由。 本書提到的自由，是指擁有幸福生活，並設法把人生變得有價值的自由。若生活貧困、物質匱乏、健康不佳，便毫無自由可言。大多數人類長期以來皆處於貧病交加的狀態，迄今仍有極大比例的人口遭此命運。我將敘述人類一再逃離這種牢籠、如何及為何產生逃亡行動、後來發生何種結局的故事。這也是個物質與心理一起進步、人類走向更富裕更健康，以及掙脫貧窮束縛的故事。 我在書名副標中使用「不平等的起源」，是因為想到電影裡那些未能逃脫的戰俘。所有俘虜本可一直待在集中營裡，後來卻發生少數人逃走，有些人死亡，有些人遭到遣返，有些人從未離開的結果。大多數「大逃亡」的特質是：並非人人都能成功，但這項事實卻未曾減少人們對逃亡行動的渴望或欽佩。然而，當我們思考逃亡下場時，不但要想到電影裡的幾位英雄，也要顧及被留在第三集中營和其他戰俘營的眾囚。我們為什麼應該關心他們？電影當然不在乎他們的死活，因為他們不是英雄，只是配角，而且沒有哪部電影會取名為「大遺棄」。 然而，我們還是應該想到他們。畢竟，未能逃離德國集中營的戰俘人數，遠超過逃跑的少數人。他們會成為逃亡行動的真正受害者，因為可能遭到懲罰或被剝奪人權。可以想見的是，警衛肯定會更加嚴密監視出逃行為。某些戰俘的逃亡之舉，是否會刺激還留在集中營的人起而效法？他們必定已經得知逃逸者研擬的脫身技巧，因此或許可避免重蹈覆轍。另外，他們是否會因為逃亡困難重重、成功機率有限而喪失落跑勇氣？或是因為嫉妒逃亡者、對自己成功脫逃的機率不樂觀，而變得鬱鬱寡歡，導致集中營裡的狀況惡化？ 「大逃亡」和所有好電影一樣，為現實故事提供了不同的詮釋；逃亡的成功和興奮在片尾煙消雲散，大多數出逃者只獲得短暫的自由。人類大約自兩百五十年前開始不斷逃離死亡和貧窮，迄今未曾停息，但這種狀態未必能永遠持續，許多威脅——氣候變遷、政治挫敗、疾病蔓延、戰爭爆發——都有可能為它劃下句點。從前的人類為了提高生活水準所展開的逃亡行動，確曾遭到這類勢力的阻擋。我們固然可以也應該慶祝這些成就，但沒有理由接受思慮不周的必勝心態。 經濟成長和不平等的起源 人類的許多重大進步事件，包括常被認為有利無弊的進展，都曾帶來不平等的後遺症。十八、九世紀在英國掀起的工業革命，一方面創造了經濟成長，讓千百萬人擺脫物質匱乏的窘境，一方面也導致歷史學家所謂的「大分歧」（Great Divergence），英國、西北歐和北美洲先後與其他地區形成差距，在西方和他國之間豎立了迄今無法縫合的巨大鴻溝。如今全球的不平等，泰半是現代經濟成長所致。 我們不應該認為，在西方出現工業革命以前，世界其他地區始終貧窮落後。距哥倫布展開航海探險的數十年前，中國已相當進步富裕，有能力派遣鄭和率領一支龐大船隊出洋——相較於哥倫布的木槳船，中國船猶如航空母艦。鄭和下西洋的三百年前，開封城已是擁有許多煙囪工廠、人口高達百萬的大都會，規模不下於八百年後的英國工業重鎮蘭開夏。中國的印刷廠曾印製大量書籍，價格便宜得連收入微薄的升斗小民都有能力買來一睹為快。可惜中國和其他地區在那些年代一概未能持續發展經濟，更遑論開啟不斷成長的繁榮盛世。一一二七年（宋欽宗靖康二年），北宋首都開封城（當時稱為汴京）遭到女真族入侵，他們原是來幫北宋攻打遼國的，後來卻進犯戰力疲弱、國庫空虛的北宋；由此可見，如果你想跟危險的軍隊結盟，最好先確定他們已獲得豐厚的酬勞。亞洲的經濟成長因君主貪婪、戰事頻傳，或兩者兼具而時起時落。世上某些地區直到最近兩百五十年前，才持續出現長期經濟成長，並導致國與國之間的差距不斷擴大。經濟成長是將國際所得推向不平等的引擎。 工業革命和大分歧可謂歷史上比較良性的逃亡結果，不利的後果則是某國以犧牲他國利益的手段達到進步。在工業革命爆發前的大不列顛帝國時代（十六至十七世紀），英國與荷蘭是亂世中經濟發展得最好的國家，兩國人民因而受惠。到了十八世紀的一七五○年，倫敦與阿姆斯特丹的勞工薪餉高於德里、北京、瓦倫西亞和佛羅倫斯的工資；英國工人甚至買得起少數奢侈品，例如糖和茶。然而，被西方征服和洗劫的亞洲、拉丁美洲與加勒比海居民不但身受其害，許多人還遭到經濟和政治機構的箝制，以致於連續數百年無法自貧窮和不平等之中翻身。 現今的全球化一如過去的全球化，也產生繁榮與不平等並存的現象。不久以前尚屬貧窮之地的中國、印度、韓國和台灣，利用全球化獲得了遠超過現代富裕國家的高速成長。他們脫離比較貧窮的國家（如非洲多數國家）之列後，也創造了新的不平等。有些國家逃脫，有些國家留下。全球化和新的發展模式持續讓富裕國家愈見繁榮，但成長減慢——不如高速成長的窮國，也比不上昔日的富國。大多數國家成長趨緩後，國內人民的貧富差距隨之拉大。少數幸運者獲得巨額財富，享有連數百年前最偉大的君主和帝王都要稱羨的生活型態，但絕大多數老百姓的物質財產卻增加得不多，有些國家（含美國）中產階級的所得分配情況不比父母那一輩來得好。當然，他們的生活還是較前幾代先人幸福很多倍，那是拜先民逃亡行動之賜。然而，許多現代父母並不認為目前是物質豐碩的黃金時代，因此多少總會為子孫的前途感到憂心。 當不平等與進步如影隨形時，倘若我們只看到一般人的進步，更糟的是只看見成功者的進步，就犯下了以偏蓋全的嚴重錯誤。以往大家只談論在先進國家發生的工業革命，而輕忽其他國家的發展，儼然那些地方什麼事也沒發生，或者從未發生過任何事。這不僅漠視了絕大多數人的努力，也忽略了受到傷害或遭到遺棄的人在身不由己的情況下所做的貢獻。我們描述「發現」新世界這件事的時候，不能光看它對舊世界的影響。只觀察某些國家內部的平均進步狀況（例如國民所得成長率），無法判斷該國的進步成果是由大眾廣泛共享（比如美國在二次大戰過後二十五年的情形），還是被一小群大富豪獨吞（像是美國最近的局面）。 我提到的物質進步故事，兼顧了成長和不平等的情節。 所得與健康並重 現代人在健康方面的進步也和財富的增長一樣令人矚目。二十世紀以來，富裕國家的國民平均壽命延長了三十歲，如今每十年持續增加兩、三歲。從前許多幼兒還來不及過五歲生日便魂歸西天，現在的孩子大都能活到白髮蒼蒼的年歲。過去的成人步入中年以後可能死於心臟病，現代的中年人則可以活著看到孫兒長大成人上大學。在人生值得活下去的理由當中，壽命延長肯定是最要的一項。 健康的進步也帶來不平等的現象。過去五十年，吸菸有害健康的知識拯救了數百萬人的生命，但率先戒菸者都是受過教育、財力較高的專業人士，富人與窮人的健康狀況因而產生了某種差距。一九○○年左右，細菌會致病的觀念尚屬於新知，專業人士及知識份子則是最早應用這類新知的一群人。半個多世紀以前，人類已懂得利用疫苗和抗生素防止孩童死亡，然而目前全球每年仍有大約兩百萬名孩童死於可藉疫苗預防的疾病。巴西聖保羅或印度德里的有錢病人，可以在世界級的現代醫療機構接受治療，但是住在這些醫院一、兩英里以外地區的貧窮孩子，卻因為營養不良和染上本可輕易預防的疾病而殞命。健康的進步為什麼會產生如此不對等的結果，原因隨不同的情況而有別。窮人為何比較可能吸菸，以及許多貧窮孩童為何沒有注射疫苗，就來自不同的原因。這點留待後文說明，現在只強調一個重點：健康的進步造成健康的差異，和物質的進步造成生活水平的落差，兩者道理是相通的。 這些「健康的不平等」是現今世界面臨的一大不公平現象。當新發明或新知識出現後，某個人肯定是第一個受惠者，不平等的情況勢必得再過一段時間才會顯現出來。為了防範大家的健康出現新的差距，而打算封鎖吸菸有害健康的知識，雖是荒誕可笑的作法，但窮人吸菸的可能性依然比較大。性命垂危的現代非洲孩童若是生在六十年前的法國或美國，不見得會喪命。為什麼這些不平等一直存在，我們該如何處理這些狀況？ 本書探討的兩大主題是：物質生活水準（以國民所得來表示）和健康。兩者不僅是幸福生活的要件，本身也不可或缺。把健康和所得放在一起討論，可避免今人常犯的一個錯誤：讓知識走向專業化，導致各專業對人類幸福的定義抱持狹隘的看法——經濟學家只關心國民所得，公共衛生學者只看死亡率和患病率，人口學家只在乎出生與死亡人數，以及人口規模。這些因素都能促進人類的幸福，然而沒有一項代表幸福。我認為這句話的意思表達得夠明白了，但這種論點會招來哪些問題就不得而知了。 經濟學家——我的同行——認為，如果人們更有錢，生活會比較幸福。目前為止，大家都接受這種看法。因此，假設少數人發了大財，而且大多數沒什麼錢或身無分文的人並未損失利益，經濟學家往往就會聲稱世界變得比較幸福了。他們很喜歡引用所謂的帕累托準則（Pareto criterion，帕累托為義大利經濟學家）：只要沒有人利益受損，就表示社會整體幸福改善了。然而，若是採取過度狹隘的幸福定義，那麼接受帕累托觀念就沒有什麼好處。人類可以擁有更幸福的生活，但不是只提高物質生活水準就夠了。假設富人獲得較好的政治待遇，或者暗中破壞公共衛生或公立教育體系，讓窮人在政治、健康、教育上損失利益，那麼就算窮人可能獲得一些金錢補償，也不會過得比較幸福。我們不能單憑物質生活水準（收入多寡）來評量社會福祉或公義，然而經濟學家卻習慣且錯誤地應用帕累托的所得理論，而忽視其他的幸福條件。 當然，只關心健康或任何一項幸福元素，也是錯誤的。改善醫療服務，確保需要就醫者都能獲得照護，固然是件好事，但我們不能不先考慮成本，就安排醫療優先順序，也不應該拿長壽作為評量社會進步的依據；雖然國民平均壽命較長的國家生活過得比較幸福，但如果那個國家實施極權專政就另當別論了。 要判斷一個社會是否幸福，不能光看一般狀況而忽視不平等現象，也不能只注意一部分或少部分情況而忽略整體表現。其他的幸福要素還包括：自由、教育、自主、尊嚴，以及社會參與能力。不過，由於篇幅有限，本書只討論兩個幸福要件：健康與財富。
