他是憂鬱，不是失智了：老年憂鬱症，難以察覺的心病（二版）

別把「憂鬱｣當「失智｣，錯過黃金治療期 在台灣，每5個老年人就約有1人罹患憂鬱症， 我們卻對它一無所知…… 台北榮總老年精神科主任 蔡佳芬 審訂推薦 　　【你身邊的老人家，有這樣的狀況嗎？】 　　◎抱怨這疼那痛睡不好，卻找不到病因 　　◎食欲不振、倦怠無力，做什麼都提不起勁 　　◎情緒低落、悲觀消極，有時焦躁易怒 　　◎記性變差、恍神散漫，懷疑別人要陷害他 　　→「上了年紀都會這樣吧，這也沒辦法……｣ 　　→「不會是失智了吧，這該怎麼辦？｣ 　　在以為這只是老化、或擔心已經失智之前， 　　我們或許該考慮另一種可能性——老年憂鬱症。 　　會老是自然，但憂鬱不該是應然。 　　老年憂鬱因症狀近似老化、失智，而常被忽視或誤解， 　　讓我們開始認識它、發現它，幫助身邊的長者穿越情緒黑潮， 　　這不只是為了他們，也是為了我們自己。 　　相較於失智，憂鬱是盛行率更高、也很容易造成失能的老年病症。 　　老年人的自殺死亡率高居各年齡層之冠，約為一般人的2倍，而且和憂鬱密切相關； 　　失智症常會併發憂鬱，老年憂鬱若未妥善治療，也可能成為失智症的前兆。 　　老年憂鬱症的主要成因， 　　是大腦老化的〈生理因素〉和承受失落體驗的〈心理因素〉交相作用所致， 　　只要及時給予適當的生理與心理治療，病況就會明顯改善。 　　老年精神科專業醫師和田秀樹，詳盡說明老年憂鬱症的身心病因和判別症狀， 　　並將其和失智、譫妄等老年認知障礙進行解說比較， 　　同時提供主要的治療方法和預防知識。 　　在「老老照護」漸已成形的台灣社會， 　　對於老年憂鬱症患者，以及擔負照顧責任的配偶伴侶或中壯年子女， 　　本書都希望給予必要的支持與指引， 　　為打造更友善的醫療、照顧和生活品質而努力，共創無憂老後。 　　【關於老年憂鬱症，你必須知道的事】 　　◎老年人不只會失智，也會憂鬱，只要開始老化，人人都是憂鬱症預備軍 　　◎老年憂鬱常以身體不適的症狀表現，也會有妄想、記憶衰退等認知障礙症狀 　　◎老年憂鬱會引起「假性失智」，同樣是健忘，失智與憂鬱的差別在於「病識感」 　　◎老年憂鬱症對患者和照顧者的身心考驗，比失智症更為嚴苛 　　◎只要運用得當，藥物治療對老年憂鬱多有良好效果，無須抱持偏見與恐慌 　　【預防老年憂鬱症的基礎知識】 　　◎現在的老年人都比想像中年輕，不要輕易將憂鬱症狀概括為老化現象 　　◎「忍耐」會使人老化，無論幾歲都要誠實面對自己的欲望 　　◎人際往來、照顧孫子、通訊軟體……讓老人家保有「現在還能做的事」 　　◎放下二分法思考和滿分主義，訓練自己容許灰色地帶的存在 　　◎享用美食，可預防情緒老化；保養臟器，對容貌和大腦都有助益 　　◎散步、運動、曬太陽，有意識地養成增加血清素的生活習慣 　　◎收集醫療資訊做好準備，找到「心靈的家庭醫師」…… 本書特色 　　◎台灣少見的【老年憂鬱症】醫療保健專書 　　老年醫療書籍多聚焦於失智症或抗老化防治，本書則為理想的入門讀本，呼籲大眾對於老化造成的幽微心理衝擊，有更正確的認知、更敏銳的察覺。 　　◎理性專業的解析中兼具人性化的照護思考 　　作者論理清楚明確、文筆平易近人，除針對老年憂鬱症的防治完整說明，也適時表達對高齡者身心照護的務實觀點和醫者關懷。 　　◎對於老年醫療與老人心理，我們都需要重新認知 　　時代進步延緩了身心老化，我們對老人的認知卻仍框限於刻板印象。即使已步入人生最後階段，老年人仍應享有肯定自我的生活權利與尊嚴，本書給予的提醒，讓我們在面對老化、與長者相處、擔負照顧工作時，都能以更貼近高齡者實際需求的角度來思考。 　　【治療老年憂鬱症的實用資訊】 　　◎老年憂鬱檢測量表：www.depression.org.tw/detection/index_06.asp 　　◎董氏基金會老年憂鬱防治資訊：www.happyaging.tw 　　◎家庭照顧者支持性服務資源地圖：carersupport.com.tw 　　◎求醫科別：全國各醫療院所精神科、老年精神科、身心科（若長輩抗拒看精神科，可先以失眠、腦力減退等身體症狀到家庭醫學科、老年醫學科門診掛號，與醫師溝通長輩狀況，必要時再做轉介） 讀者佳評 　　◎我是老年憂鬱症患者的家屬，這本書好讀又發人深省，讓我用更客觀的角度看待自己及生病的親人，比起以前獨自盲目摸索，如今我對事實有更清晰的理解，身心也更為放鬆。 　　◎罹患糖尿病的父親突然心情低落，甚至想要尋死，直到發現本書，我才驚覺他可能得了老年憂鬱症，立刻帶他就醫。真心希望和我一樣為此受苦的人，都能從中得到切身的幫助。 　　◎這本書讓我深感共鳴，高齡人口遭遇的身心衰退和失落，都是老年憂鬱的誘因。身處高齡化社會的我們，都必須了解老年人的心理困擾，這不只是為了他們，也是為了我們自己。

　　詹鼎正 台大醫院新竹台大分院副院長 　　朱為民 老年醫學、安寧緩和專科醫師 　　陳亭秀 永平身心診所所長 　　葉雅馨 董氏基金會心理衛生中心主任 　　郭慈安 中華民國家庭照顧者關懷總會理事長 　　吳若權 作家、廣播主持人 　　張曉卉 康健雜誌總主筆 　　◎老年期追求的，不只是延長生命的長度，而是維持良好的生活品質。讓我們從醫療老年憂鬱症著手，關注老年人的身心靈全面向，了解憂鬱對其他身體疾患的影響，同時也支持並關懷他們的照顧者，在銀色浪潮中，守護那粼粼波光。——台北榮總老年精神科主任 蔡佳芬 　　◎在老年人最常見的「失智症、譫妄症、憂鬱症」這3D疾病中，憂鬱症可能是最難被察覺的。本書以平易近人的方式讓我們認識老年憂鬱症，提早為老年人生多一份準備。——老年醫學、安寧緩和專科醫師 朱為民 　　◎從事基層精神醫療多年，發覺很多民眾對老年憂鬱症的了解都不夠，以致延誤了就醫。真心推薦大家閱讀本書，對家中的長者給予更適切的理解與照顧。——永平身心診所所長 陳亭秀 　　◎老年憂鬱非老化，而且與失智有很大的不同。本書提醒我們該如何幫助高齡者，不要只關注他們外顯的身體症狀，一味誤解他們對病痛的抱怨，而忽略了內在的心理疾病。——董氏基金會心理衛生中心主任 葉雅馨 　　◎作者的呼籲語重心長：「晚年罹患憂鬱症，可能在離開人世前，再也感受不到幸福快樂，是人生的悲劇。」唯有更多人認識這個精神流行病，才能協助長者走出憂鬱黑潮，這本書做到了。——康健雜誌總主筆 張曉卉 　　◎本書提醒我們「老年憂鬱症｣這個仍未受到應有重視的課題，整理了日常生活常見的情緒狀況，讓樂齡者本人或周遭的親友按文索驥，可說是誠意堅實的居家必備良書。對老人醫護而言，努力保持心情愉快，是超越科學因果的王道，當年輕一代已把身心症狀視為日常的一部分，老人的心理症狀也應當受到去除污名的正視。——Openbook閱讀誌書評

審訂序 銀色光芒的守護者，老年精神科醫師 蔡佳芬 作者序 別把憂鬱當失智，錯過黃金治療期 和田秀樹 序章 居然有這麼多憂鬱症老人——被忽視已久的心病 難以察覺的老年憂鬱——百萬名憂鬱症老人完全被忽視 老年人的身心連結要強烈許多——內科住院患者有兩成罹患了憂鬱症 上了年紀原本就會失去活力？──老年憂鬱症常被誤解為自然的老化 是阿茲海默症？還是老年憂鬱症？——同樣是健忘，差別在於「病識感」 生理性的變化是重要成因──腦梗塞、血管型失智症易引發憂鬱症 老年人是自殺的高風險族群——老年和憂鬱，是導致自殺的重要因子 老人自殺是可以預防的——積極防治憂鬱，降低了近八成自殺率 注意憂鬱症的連鎖效應——自殺者遺族會在自責中痛苦掙扎 第1章 其實是生理性疾病——老年人的體質變化 老年憂鬱症是生理性疾病——血清素會隨著年齡增長逐漸減少 老年憂鬱更容易以藥物治好——生理治療比心理諮商更有效果 老年人對自殺的親切感較高？——過了六十五歲，自殺率仍不斷升高 憂鬱症會引起「假性失智」──看起來像失智，其實並不是的疾病 失智症患者容易罹患憂鬱症？──兩者有所連結，最好合併思考 憂鬱老人拖下去容易變失智老人——大腦的機能性變化會成為器質性變化 除了憂鬱和悲觀之外——老年憂鬱有青壯年患者沒有的特定症狀 對環境的適應變得脆弱——身心的老化降低高齡者的承受能力 讓老人家保有「現在還能做的事」——減少環境變化造成的適應衝擊 第2章 總是不斷地面臨失去——讓老年人深陷憂鬱的心理 老化的心靈是如何運作的？——只要活著，就逃不開「失去的過程」 人生最大的壓力是喪偶——「夥伴不斷減少」，是老年人才有的體會 老年人失去了愛自己的能力——「無法愛變得如此糟糕的自己」 開始與「支持自愛的存在」死別——人際關係的分離，導致自愛喪失 自我認同、自我形象的低落——五感的衰退也會造成心理打擊 生病、失能、失智、沒錢……——老年人生活在各種不安之中 「與他人比較」沒有意義——自愛無法滿足，精神狀態就會變糟 擺脫「對年老的否定」——現在是最需要老人力量的時候 耶穌體會過變老的感覺嗎？——東西方看待老人的思考差異 第3章 失智症、譫妄、憂鬱症——容易讓人誤解的老年症狀 充實的軟體VS.老舊的硬體──人生經驗豐富，大腦機能卻退化了 失智症、譫妄、憂鬱症──老年人最容易發生的「3Ｄ」疾病 比失智症更像失智症的疾病──連醫生都容易弄錯的「譫妄」 近似「夢遊症」的意識障礙──譫妄發作時，會出現突兀言行 重新正確地認識失智症──有九成的患者，都會慢慢變安靜 失智症共有的核心症狀──換個角度看，「做得到的事還有很多」 《李爾王》是失智症的故事？──忠言逆耳的愛反而釀成了悲劇 失智症因人而異的周邊症狀──個人的性格、價值觀造成不同反應 老年人為何會有妄想？──處於弱勢所產生的不安、混亂及焦慮 「可以責罵失智症患者嗎？」──就算被責罵，也馬上就忘了…… 漸受關注的「路易氏體失智症」──在幻視妄想、運動障礙之間反覆發作 更令人困擾的「額顳葉失智症」──無法抑制欲望，任意做出問題行為 出現妄想的「老年期精神病」──其他知能都正常，卻有某種執拗妄想 老年人的心理疾病有各種型態──產生妄想，並不代表就是失智 心理影響生理，生理影響心理──老年人症狀惡化的雙向模式 第4章 治療老年憂鬱症──抗憂鬱藥物與認知療法 「憂鬱症是心靈的感冒」？──極易陷入惡性循環的棘手疾病 及早治療，終止惡性循環──在憂鬱中走到生命盡頭，是最大的悲劇 憂鬱症的不可逆風險──長期置之不理，神經細胞將無法復原 憂鬱防治就是自殺防治──自殺不是個人選擇，而是被逼到絕境的死亡 避免製造「下一個自殺者」——對於自殺報導，媒體必須審慎自律 家屬要有相當的警覺性──注意老人家太早清醒、熟眠障礙的症狀 憂鬱不是因為心性脆弱──只要缺乏血清素，誰都會得到憂鬱症 老年憂鬱症的藥物治療──SSRI副作用較少，是突破性的抗鬱劑 新世代抗鬱劑不斷登場——SNRI、NaSSA都適合老年人服用 生理性的ECT電療法──美國治療老年憂鬱症的首要選擇 老年憂鬱症的心理治療──認知療法可以改變「看待事情的角度」 改善老年人的生活環境──設身處地，緩解他們的孤立情緒 照顧者也同樣需要支援——彼此扶持交流，善用社會照護服務 第5章 預防老年憂鬱症──應該具備的基礎知識 現在的老年人都比想像中更年輕──預防老年憂鬱症的第一個基本概念 喜歡旅行的爺爺突然不想出門？──活動度降低，可能隱藏著憂鬱威脅 每個人都是憂鬱症預備軍──缺乏基本認知，才會對憂鬱症產生偏見 額葉老化讓想法僵化——越來越無法容許灰色地帶的存在 培養「或許有可能」的思考模式──「專家絕對不會錯」，這種想法很危險 「忍耐」會使人老化——無論幾歲，都要誠實面對自己的欲望 人際往來、照顧孫子、社群軟體……——創造讓長者找到生活目標的環境 努力過著「有益大腦的生活」──防止引發憂鬱的生理性變化 吃粗食無法有效增加血清素──享用美食的幸福體驗，可預防情緒老化 抗老，同時也能抗憂鬱——保養臟器，對容貌和大腦都有助益 散步．運動．曬太陽——有意識地養成增加血清素的生活習慣 改變觀點，消除「認知扭曲」──停止二分法思考，放下滿分主義 自家附近有好的精神科嗎？──收集資訊做好準備，也是一種預防 醫生帶給老人家的心理撫慰——候診室裡都是健康老人，才是好醫院 找到一位「心靈的家庭醫師」──在超高齡社會美好生活的秘訣 編者附錄 老年憂鬱症的基礎知識 假性失智和失智症的差別

審訂序 銀色光芒的守護者，老年精神科醫師 台北榮總老年精神科主任 蔡佳芬 　　台灣這幾年正面臨快速老化的衝擊，在銀色海嘯帶起的浪潮中，有許多人重視如何抗老，如何預防失智、延緩失能，唯獨對於這銀色海嘯下的黑色暗潮——老年憂鬱症，缺乏足夠的關注。 　　雖希望不老，但事實是我們每個人都會老、也會死，這是生而為人，都會經歷的過程。招牌大大寫著逆齡，但時常做的行為都只是匿齡。正如同作者透過自體心理學大師寇哈特的理論，提出了心理層面的詮釋，倘若一個人因老化，而無法愛變得如此的自己，失去了愛自己的能力，就成了老年憂鬱的危險族群。 　　會老是自然，但憂鬱不該是應然。國內外的研究都顯示，老年憂鬱症的診斷率和就醫率都偏低。他對事物失去興趣，你說那是因為牌搭子沒了。他退縮在家足不出戶，你認為只是膝蓋退化行動不便。不願正視罹患憂鬱症的可能，一味用「老化｣這個因素來合理化種種蛛絲馬跡，就像是在難以攀越的高牆外，又塗上了迷彩防衛漆一般，讓帶著兵馬前來支援的友軍，連牆的裂痕在哪裡都找不著，只能徒呼負負。 　　我要再說一次作者在書中大力疾呼的重點：憂鬱症是可以治療的，憂鬱症是可以治療的，憂鬱症是可以治療的。雖然這是道高牆，幸好我們有槍彈武器，有時能破碎它。幸好我們有繩索長梯，多半能經過它。幸好我們有鑽洞機，不行起碼能繞過它。但首先，我們要能發現它。面對老年社會，應多多宣導憂鬱防治，共創無憂老化。 　　好老，好好地老。我也要強調作者再三重申的另一個重點：老年期追求的，不只是延長生命的長度，而是維持良好的生活品質，而在與生活品質相關的因素之中，憂鬱扮演了關鍵的角色。 　　心靈的家庭醫師╱家庭的心靈醫師。作者在文末，建議大家在老年期都應該有個心靈的家庭醫師，來守護健康，從醫療老年憂鬱症著手，關注一個人的身心靈全面向，了解憂鬱與失智症之間的關係，了解憂鬱對其他身體疾患的影響，明白事物之間相互連動的道理，應用藥物與非藥物的各種方式，來協助憂鬱症的防治。 　　而我要在這裡提出另一個說法。在老年精神醫學的教科書中有句話，始終深印在我腦海裡——老年精神醫學即是家庭精神醫學（Geriatric Psychiatry is Family Psychiatry）。讓我們從醫療老年憂鬱症患者開始，也支持並關懷他們的照顧者，不管是一同邁入老年的配偶伴侶，還是正值中年的子女，甚至是剛剛成年的孫子女，在銀色浪潮中，守護那粼粼波光。 作者序 別把憂鬱當失智，錯過黃金治療期 和田秀樹 　　「世上還有哪一種疾病，患者人數如此龐大，卻幾乎完全被社會忽視？」——這就是我對「老年憂鬱症」最真實的想法。 　　老年憂鬱症是非常重要的疾病，卻未受到一般大眾太多的重視。自一九八八年任職老人專門綜合醫院「浴風會」以來，我就以「老年精神科專科醫師」為職志，並曾在老人安養中心從事心理輔導十五年，也因此得出了一些感觸。 　　首先，大家聽到老年精神科醫師，就會直接認定是「失智症專家」。但很遺憾的現實是，當前失智症的治療僅止於周邊症狀，核心症狀仍未有根本的治療方法。 　　相較之下，老年憂鬱症對於藥物治療的反應十分良好，痊癒的機率也很高。話雖如此，害怕失智症而求診的患者及家屬源源不絕，懷疑是憂鬱症而自主就醫的卻極為稀少。反倒是家屬以為長輩失智了而帶來就醫，經過診斷才發現是憂鬱症，這種情況壓倒性地居多。 　　過了八十五歲，大約有三○%的老年人符合失智症的診斷標準，但若是高齡前期（未滿七十五歲），則大約只有一〜二%。相對地，在歐美的各種國民調查研究報告中，卻有五％的老人符合憂鬱症的診斷。也就是說，當高齡前期的老人失去活力和興致、記憶與智力衰退，被認為出現「失智」的症狀時，其中有七到八成很可能是罹患了憂鬱症。 　　失智症是當前社會和媒體關注的焦點，但相較起來，治癒率高、致死風險也高的老年憂鬱症，更應該受到重視。只有讓更多人了解老年憂鬱症，並且對它具備足夠的敏感度，才能幫助更多老年人，進而拯救他們的性命。 　　此外，基於多年的治療經驗，我深深覺得在晚年罹患憂鬱症，可以說是「人生的悲劇」。雖然失智症是「誰都不想得到」的可怕疾病，但就患者本身而言，這些老人家最終會遺忘所有不快樂的事，知能上的退化意外地使他們經常處於高度的愉悅狀態（Euphoria，欣快症狀）。相較之下，老年時罹患了憂鬱症、又得不到治療，就只能到離開人世前都活在抑鬱之中，再也感受不到幸福或快樂。 　　然而，這種悲慘的狀態是可以用藥物治療、改善的。也因此，我將老年憂鬱症的宣導治療視為畢生的使命，希望這本書能為這些受苦的老人家提供些許助力。

【上了年紀原本就會失去活力？——老年憂鬱常被誤解為自然的老化】 老年人的身心連結要比年輕人強烈許多。當他們的身體有狀況，心靈就容易跟著出問題；同樣地，當他們的心靈生了病，對身體也容易造成惡劣的影響。 大家聽過「疑病症」嗎？比方說，老年患者經常會抱怨自己有「腰痛」、「胸悶」或「無法呼吸」等症狀，去醫院檢查卻找不出任何異常，因此被診斷成「疑病症」。但這時若給予憂鬱症藥物，往往就能改善，這就是所謂的「假性憂鬱」 「假性」聽起來有點像是「裝病」，經常招來誤解。事實上，「假性憂鬱」大多是憂鬱症的前期狀況（類似「假性近視」），明明處於憂鬱狀態，卻未有太多抑鬱、焦慮、沮喪等精神上的病徵，反而是身體出現各種不適症狀。 如今的現實是，即使有許多老人家一看就知道是「假性憂鬱」，卻沒有人發現。為了找出身體不適的原因，他們只能在各家醫院之間不停輾轉，最後變成「逛醫院症候群」的一員。 「逛醫院症候群」不只是醫療浪費高居不下的主因，過度投予不需要的藥物也容易造成副作用。如果能更加重視憂鬱症老人的問題，積極進行治療，應該就能大幅降低醫療成本。 隨著年齡增長，就算「變得比平常更沒有精神」、「消極懶散」或「缺乏食欲」，出現清晨四、五點就起床，半夜醒來好幾次的失眠症狀，或是以前常外出購物、旅行，現在卻每天宅在家裡不出門等，也經常自然而然就會被歸因於是老化的現象，而輕易地被敷衍、忽視。我看過太多患者被這些看似理所當然的症狀耽誤，沒有人發現他們其實已經罹患了憂鬱症。 【憂鬱症會引起「假性失智」──看起來像失智，其實並不是的疾病】 老年憂鬱症除了會有以身體症狀反映的「假性憂鬱」，也經常出現「假性失智」的狀態，而被誤認為失智症。 憂鬱症除了會讓人失去活力、變得消極，另一個明顯特徵就是注意力難以集中，對外界的動態毫無興趣。年輕的憂鬱症患者雖然同樣會對周遭的一切漠不關心，記憶力卻不會嚴重衰退。 隨著年齡增長，老人家原本就會因為生理的老化導致記性變差，這時如果再對外界失去關注，記憶力更會一落千丈，出現明顯的痴呆現象，像是原本會做的事突然忘了該怎麼做，這就是「假性失智」。 如果沒有人發現老人家得的是憂鬱症，還一直被當成是失智症，症狀可能會逐漸惡化、進而變得更難治療。 老年憂鬱症還有一個出乎意料經常發生的症狀，就是「被害妄想」，老人家會反覆述說旁人聽來完全是「想太多」的抱怨或不滿，這也是他們常被誤認為失智的重要原因。此外，或許是深怕被拋棄，他們也會產生懷疑另一半出軌的「嫉妒妄想」或「迫害妄想」。由於失智症也會出現這種狀況，的確很難分辨。 在這裡希望大家記得的是，失智症很少會急速惡化，因為這是一種老化現象，需要很長的時間才會發病。如果狀況急速惡化——特別是突然劇變，通常更有可能是老年憂鬱症所致。然而，比起年輕患者，憂鬱症老人的症狀發展更為和緩，因此還是有可能被誤診。 話雖如此，假性失智通常能清楚劃定出「是從○月左右開始變得奇怪」的分界線，從發病到就醫的時間多半也比較短；失智症一般則很難確認是從「何時開始發生的」，從發病到就醫的期間也拉得長。 【是阿茲海默症？還是老年憂鬱症？——同樣是健忘，差別在於「病識感」】 像「健忘門診」這類失智症相關門診，大都是家屬擔心長輩的狀況，而帶本人前來就診。這時，家屬經常會提到老人家「最近突然連手機都不會用了」，或是「每次出門都買一樣的東西回來」等各種令人困擾的問題。 阿茲海默症這種失智症的特徵之一是「缺乏病識感」，所謂的「病識感」，就是「患者對自己健康狀態的知覺能力」。 最容易理解的例子，就是當思覺失調症的患者被幻覺糾纏，出現「自己正被超能力者追殺」的妄想時，無論別人再怎麼告訴他們「你想太多了」或「不可能有這種事」，他們仍然會堅持：「我沒有生病，奇怪的是你們！」 這種缺乏病識感的表現，也是阿茲海默症的重要特徵之一。因此，如果狀況明明很嚴重了，老人家卻沒有病識感，仍然堅持「自己沒有痴呆」、「只是健忘了一點，年紀大了都是這樣」，或者「是周遭的人太大驚小怪」，罹患阿茲海默症的可能性就很高。 另一方面，有些人則是擔心自己而主動求診，最常見的憂慮就是：「我最近健忘得厲害，是不是得了阿茲海默症？」